Alcuni traumi di spalla possono trovare nella rieducazione funzionale in palestra un importante approccio terapeutico che, se ben gestito, consentirà un completo o quantomeno sufficiente recupero.

Per un tecnico conoscere le principali caratteristiche del trauma, i meccanismi d’azione che si verificano, le principali risposte terapeutiche (fisioterapiche e chirurgiche), permette di orientare meglio il proprio lavoro durante il quale verranno applicati protocolli e metodi specifici di quella che può essere considerata una riabilitazione motoria di secondo livello, ovvero un ricondizionamento muscolare ed un recupero funzionale del distretto traumatizzato.

Due saranno gli eventi traumatici o microtraumatici presi in esame, piuttosto ricorrenti in alcune categorie di sportivo: la lussazione di spalla ed il conflitto subacromiale, considerati nelle loro principali caratteristiche al fine di poterne avere una prima sintetica visione generale.

LUSSAZIONI TRAUMATICHE DI SPALLA

È la più frequente tra le lussazioni traumatiche a causa dello squilibrio tra la grandezza omerale e la ristrettezza del cavo glenoideo, che consente alla spalla un’ampia mobilità funzionale ma che per questo determina una particolare fragilità articolare. Interessano soprattutto maschi giovani e sportivi, escludendo i bambini (fino ai 14-15 anni), che si rompono la clavicola e gli anziani, che tendono ad avere piuttosto fratture dell’estremità superiore dell’omero.

Meccanismi di lussazione

•Caduta sul braccio abdotto: la forza trasmessa lungo l’asse omerale, si riflette sull’articolazione scapolo-omerale che risulta aperta di circa 50°, questo permette alla testa dell’omero di venire espulsa in avanti.

•Rotazione forzata all’esterno con braccio in abduzione: la testa sbatte prima contro la capsula, poi contro il cercine.

•Iperestensione con il braccio in abduzione.

•Traumatismo diretto da dietro in avanti: caduta all’indietro sul gomito.

Classificazione anatomo-clinica

Anteriori

•Sottocoracoidea: la più frequente in assoluto (90%), in cui spesso, a causa della notevole robustezza capsulare, si distacca il cercine glenoideo, con conseguente lacerazione dei legamenti gleno-omerali. Questo favorisce le recidive di lussazione della spalla, poiché il cercine possiede bassissime capacità riparative.

•Sottoglenoidea.

•Intracoracoidea.

•Sottoclavicolare.

•Sopracoracoidea.

Posteriori

•Sotto acromiale.

•Sotto spinosa.

Clinica

La sottocoracoidea porta alla caratteristica deformazione “a spallina di ufficiale”, con moncone della spalla appiattito poiché il deltoide scende verticalmente dalla sporgenza dell’acromion, non avvolgendo più la testa omerale. Lo stesso deltoide, nella sua inserzione distale sull’omero addotto, forma un angolo aperto verso l’esterno che viene definito “colpo d’ascia”.

Diagnosi

Oltre alla clinica, fondamentali sono le RX per escludere fratture del collo chirurgico o distacchi del trochite.

Trattamento

La riduzione, possibile nell’immediato post-trauma, risulta impossibile senza anestesia se non immediata per la violenta contrattura muscolare.

IMMOBILIZZAZIONE: bendaggio alla Desault rinforzato per 4 settimane.

Complicanze

Immediate

Nervose:
•Lesioni del plesso brachiale, per stiramento del plesso all’atto della lussazione o per errate manovre riduttive. Prognosi favorevole.

•Lesione del nervo circonflesso: anestesia cutanea della spalla e rara paresi del deltoide. Prognosi favorevole il 4-6 mesi.

Vascolari:
•Compressione o lesione del tronco dell’arteria ascellare: ricerca del polso radiale. Se l’arteria è compressa il polso compare subito dopo la riduzione.

Fratture associate:
•Possono avvenire anche in caso di riduzione negli anziani.

Rottura della cuffia dei rotatori:
•Soprattutto la porzione laterale del tendine del sovraspinoso: insufficienza nell’abduzione attiva.

Tardive
•Lussazioni recidivanti: a distanza ravvicinata dal primo incidente, comunque in seguito ad un trauma.

•Lussazioni abituali.

Entrambe derivano dal verificarsi delle seguenti condizioni anatomo-patologiche:

•Disinserzione del cercine glenoideo: breccia capsulare anteriore.

•Formazione di una tasca precapsulare tra il muscolo sottoscapolare e la faccia anteriore della scapola.

•Scollamento capsula-periostio di Broca-Hartman.

•Disinserzione delle fibre del sottoscapolare.

Clinica

Si basa sull’anamnesi in cui si evidenzia una eccessiva facilità delle lussazioni e la loro facile riduzione. L’esame standard è la RMN.

Il trattamento è chirurgico.

ARTROPATIE MICROTRAUMATICHE
Sindromi per conflitto (spalla dolorosa)

Determinato da attriti anomali tra la cuffia dei rotatori e la parte supero-anteriore della volta acromion coracoidea che sovrasta i muscoli interessati.

Anatomia

La testa omerale è ricoperta dai tendini dei muscoli rotatori: sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare, sovrastati a loro volta dall’acromion, all’articolazione acromion-claveare, con il suo legamento, dal legamento coraco-acromiale e dal processo coracoideo. Tra la cuffia e la coracoide sono interposte due borse (sotto coracoidea e sotto acromio-deltoidea. Il dolore è determinato dal notevole attrito che si viene a creare con le tuberosità della testa omerale.

Tale conflitto può essere:

•Antero-superiore.

•Antero-interno, da compressione o tensione.

•Imprecisabile.

Clinica

Dolore in seguito all’infiammazione della borsa e del tendine del sottospinoso, che determina impotenza funzionale nell’abduzione e sollevamento del braccio, per difficoltoso scorrimento o rottura dei tendini della cuffia. La contrazione del deltoide infatti porta ad una brusca aderenza della testa omerale all’acromion, ciò limita notevolmente il suo scivolamento nella glenoide (l’elevazione del braccio è molto limitata).

La patologia si sviluppa secondo diversi gradi:

•Il dolore è spontaneo, continuo, violento, con esacerbazione notturna ed insopportabile con un’elevazione del braccio maggiore di 80°.

•Il dolore può inoltre essere provocato palpando il tendine spinoso al di sotto dell’acromion, il capo lungo del bicipite davanti alla testa omerale ed il legamento coraco-acromiale di lato alla coracoide.

Eziologia

Giovane adulto: prolungata elevazione del braccio.
50-60 anni: anche brevi periodi passati con il braccio alzato possono infiammare i gracili muscoli della cuffia.
Questo è dovuto ad uno squilibrio di forze tra il potente deltoide ed i deboli rotatori, questo determina il conflitto causa di irritazione.

Terapia

MEDICA
Riposo della spalla + crioterapia + fans + eventuale rieducazione per sviluppare supplenze muscolari qualora vi sia una lesione del sovraspinoso al fine di irrobustire sottospinoso e piccolo rotondo.

CHIRURGICA
Acromioplastica + resezione del legamento acromion-coracoideo al fine di risolvere il conflitto.
Riparazione della possibile rottura dei tendini della cuffia.
Immobilizzazione fino a 15 giorni, rieducazione inizialmente passiva poi attiva dopo 30 giorni dall’intervento. 

Se vuoi approfondire questo argomento partecipa al Master di traumatologia e ricondizionamento muscolare

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Estratto dal manuale del Master di traumatologia e ricondizionamento muscolare dello stesso autore

a cura di L.Bettella
Laurea in Medicina e Chirurgia
Specializzazione in ortopedia e traumatologia

Se vuoi approfondire questo argomento partecipa al Master di traumatologia e ricondizionamento muscolare