Per come è fatta, questa articolazione sembrerebbe più stabile della spalla in cui la testa dell’omero è appoggiata alla glena. Nella caviglia i due malleoli avvolgono lateralmente  (perone) e medialmente (tibia) l’astragalo.

La poca congruenza tra i capi ossei, i carichi  a cui è sottoposta, la mobilità che le è richiesta, la conformazione legamentosa e tendinea, ne fanno però un sistema alquanto instabile. Dobbiamo quindi notare come il sistema muscolo-tendineo si comporti in maniera particolarmente importante nella stabilizzazione. Infatti, un robusto tendine (achilleo) limita il movimento di flessione dorsale del piede, i tendini del peroneo lungo e breve (valgizzatori) limitano la flessione interna, i tendini del tibiale posteriore, del flessore comune delle dita e del flessore dell’alluce  limitano la flessione esterna ed il tendine del tibiale anteriore si oppone alla flessione plantare.

LE DISTORSIONI (LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE)

COSA SONO
Proprio per le sollecitazioni abnormi a cui questa articolazione è sottoposta, soprattutto nelle prestazioni sportive, i traumi distorsivi rappresentavano nettamente la percentuale più alta di tutti i traumi sportivi, con una netta prevalenza negli sport di contatto (basket, rugby e football americano, calcio) oltre che nel volley. Percentuale che, come già visto nelle distorsioni al ginocchio, si è ridotta negli ultimi anni grazie al bendaggio funzionale (TAPING).

COSA LE PROVOCA
Nel 90% dei casi il meccanismo lesivo è l’inversione, per cui la zona che subisce il maggior stress è la zona laterale, anche perché i legamenti esterni sono separati e quindi, in un movimento complesso, intervengono in successione. Nell’eversione, oltre alla presenza di un blocco naturale come il malleolo peroneale, si può notare il legamento deltoideo che, pur dividendosi in tre, ha comunque un inserzione comune robusta.   
Durante le fasi di spinta o di atterraggio se il piede si pone, sotto un notevole carico, in varo-flessione plantare, il malleolo tibiale (più corto del peroneale) non oppone resistenza meccanica sufficiente; è essenzialmente per questo motivo che il 90% delle lesioni al comparto capsulo-legamentoso avviene esternamente. Diversamente, le lesioni opposte vengono provocate da traumi diretti o spinte in eversione del piede di notevole entità.

QUALI SONO
Le lesioni del comparto laterale vengono suddivise in tre tipi diversi (recenti, ripetute, inveterate), a loro volta divisibile nei quattro gradi di gravità:
GRADO 0: nessuna rottura ma distrazione o elongazione della struttura capsulo-     legamentosa.
GRADO 1: un legamento viene rotto o disinserito dall’osso ed in genere si associa una   elongazione del resto della struttura.
GRADO 2:  due legamenti vengono rotti o disinseriti dall’osso con danni al resto dell’articolazione.
GRADO 3: rottura di buona parte della struttura capsulo-legamentosa (tre legamenti) e, nel caso di un trauma in eversione, in genere si associa una frattura scomposta del malleolo peroneale.

COME SI RICONOSCONO
Nel periodo successivo al trauma la caviglia può presentarsi tumefatta e gonfia (gradi 1-2-3) o leggermente gonfia (grado 0), comunque dolente, e non sempre si presenta l’impotenza funzionale (grado 0) che però cresce al crescere del danno prodotto (gradi 1-2), sino a raggiungere l’impossibilità del movimento e dell’appoggio (grado 3).
Alcuni test possono aiutare a valutare il danno arrecato ma è sconsigliato eseguirli nel primo periodo in quanto il dolore determinato dal trauma non permetterebbe di riconoscere il dolore evocato dalla manovra. L’esecuzione di una serie di manovre ci permette di testare l’articolazione e il dolore provocato in una o più di queste renderà più chiara la situazione legamentosa:

- palpazione dei punti di repere laterali e mediali
- flessione dorsale e plantare
- pronazione e supinazione
- adduzione abduzione 
- cassetto anteriore

Se nella flessione dorsale si va a saggiare la condizione del tendine rotuleo, nella flessione plantare si valuta quella del tendine del tibiale anteriore.
Più importanti a livello legamentoso sono i test in:

- pronazione (+ = lesione legamento deltoideo)
- supinazione (+ = lesione legamento peroneo-astragalico-anteriore e peroneo calcaneare)
- in adduzione (+ = lesione legamenti tra calcagno e cuboide)
- abduzione (+ = lesioni tra astragalo e scafoide)
- cassetto anteriore (+ = lesione legamento peroneo-astragalico posteriore)

LA RIABILITAZIONE
Nelle lesioni di grado 0 l’impotenza funzionale è quasi nulla tanto che l’attività in corso può, nella maggior parte dei casi, proseguire. Questo fatto agevola ovviamente il processo riabilitativo poiché, dopo un periodo relativamente breve di immobilizzazione (qualche giorno) e crioterapia, si può partire con un programma che preveda un ritorno alle condizioni ottimali di stabilità con esercizi di graduale potenziamento e propriocettività.
Le lesioni di grado 1 senza rottura del legamento sono riconducibili al lavoro come nel grado 0. Nel caso di rottura, invece, l’immobilizzazione è di circa 10 giorni con un trattamento di tipo RICE (ghiaccio, riposo, bendaggio compressivo e arto sollevato), per poi passare ad una fase di bendaggio funzionale (TAPING) di circa 20 giorni in carico subtotale, atto a proteggere l’articolazione, favorendo comunque il ritorno venoso, l’attività muscolare e la stimolazione propriocettiva. Seguirà poi l’attività riabilitativa divisa in tre fasi di 10-15 giorni ognuna.

FASE 1
•Bike.
•Esercizi di mobilità passiva e attiva (blanda).
•Tonificazione isotonica della coscia.
•Bike.

FASE 2
•Bike.
•Stretching.
•Tapis roulant camminata lenta (incrementare gradualmente la velocità).
•Tonificazione isotonica della coscia.
•Movimento calf, flessione mediale e laterale del piede da seduto.
•Tavoletta surf bipodalica (anteroposteriore e laterale).
•Stretching.

FASE 3
•Bike.
•Stretching.
•Tapis roulant (portare gradualmente fino alla corsa).
•Tonificazione isotonica della coscia.
•Potenziamento muscolatura propria della caviglia.
•Esercizi propriocettivi sempre più complessi.
•Step.
•Stretching.

Seguiranno poi, se tutto si è svolto senza problemi, esercizi specifici dello sport praticato o comunque esercizi più dinamici.
Nelle lesioni di II° è necessario immobilizzare la caviglia con uno stivaletto gessato dopo qualche giorno di trattamento RICE. I circa 20 giorni di questa immobilità riconsegnano una caviglia bloccata per le aderenze create dal versamento ematico ed a rischio di stabilità per il notevole ipotono muscolare. Dopo una prima fase di mobilizzazione passiva
(campo di azione del fisioterapista) il programma in palestra si rivedrà simile al I° grado inizialmente ma con una accelerazione dei carichi di lavoro e dello stress articolare a partire dalla seconda quindicina di giorni.

FASE 1
•Bke.
•Esercizi di mobilità attiva.
•Tonificazione isotonica della coscia.
•Tavoletta surf bipodalica (seduto alle parallele anteroposteriore e laterale).

FASE 2
•Bike.
•Stretching.
•Tonificazione isotonica della coscia.
•Tavoletta surf bipodalica a difficoltà crescente.
•Tapis roulant.
•Stretching.

FASE 3
•Bike.
•Stretching.
•Tonificazione isotonica della coscia (aggiungere press e squat).
•Step.
•Tavoletta surf monopodalica.
•Tapis roulant (aumentare gradualmente fino alla corsa).

Al termine della fase 3 l’allenamento sarà quello dello sport praticato (con le dovute cautele iniziali) supportato da esercizi di propriocettività sempre più complessi.
Nelle lesioni di grado 3 il discorso cambia poiché il trattamento di tipo chirurgico crea grossi problemi a livello articolare, quindi i tempi e la progressione delle varie fasi riabilitative viste poco sopra si dilatano seguendo le indicazioni del chirurgo.

Se vuoi approfondire questo argomento partecipa al Master di traumatologia e ricondizionamento muscolare

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Estratto dal manuale del master di traumatologia e ricondizionamento muscolare dello stesso autore

a cura di S.Artuso
Insegnante di educazione fisica
Personal trainer
Esperto in rieducazione motoria post infortunio

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